MUDr. Vanda Mlynáriková, PhD.,
Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Biologická liečba

Ankylozujúca spondylitída – Bechterevova choroba je chronické zápalové autoimunitné ochorenie, ktorého výskyt sa udáva u 0,1 až 1,2 % populácie. Typicky vzniká v mladšom veku, výrazne častejšie u mužov ako u žien. Ochorenie dominantne postihuje chrbticu, pričom dôsledkom zápalu dochádza ku vzniku kostených premostení stavcových tiel.

Klinicky sa prejavuje zápalovou bolesťou chrbta a obmedzením pohyblivosti chrbtice. Kým v minulosti bola liečba tohto zápalového reumatického ochorenia založená len na liečbe nesteroidovými antiflogistikami, objavením cielene pôsobiacej  biologickej liečby sa otvorili nové možnosti liečby pacientov, ktorí na túto liečbu nereagujú.

Ankylozujúca spondylitída (AS) je chronické zápalové autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje cca 0,1 až 1,2 % populácie. Ochorenie typicky vzniká v mladšom veku (najneskôr do 40 roku života), výrazne častejšie u mužov ako u žien (4 – 7:1). Spolu so psoriatickou artritídou, s reaktívnymi artritídami, artritídami pri zápalových ochoreniach čriev (ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe), s akútnou prednou uveitídou (zápal dúhovky a cievnatky oka) patrí do skupiny tzv. séronegatívnych spondyloartritíd. Príznaky jednotlivých ochorení sa môžu vyskytovať každé zvlášť alebo sa môžu aj prekrývať.

Ankylozujúca spondylitída postihuje predovšetkým chrbticu. Každý stavec je od vedľajšieho stavca oddelený chrupkovitou medzistavcovou platničkou (diskom) a celý systém je ešte stabilizovaný väzmi a aj ďalšími kĺbovými spojeniami medzi stavcami. Takýto systém usporiadania a stabilizácie stavcov a medzistavcových platničiek umožňuje dostatočnú pohyblivosť chrbtice.

Pri ankylozujúcej spondylitíde dochádza k postihnutiu týchto spojení zápalovým procesom, čo má za následok vznik kostených premostení stavcov. Ochorenie začína v oblasti spojenia krížovej kosti s panvovými kosťami a postupom času napreduje na vyššie časti chrbtice. Dôsledkom je pomalé obmedzovanie pohyblivosti chrbtice s typickým postojom pacienta – s podsadenou panvou, prehnutou hrudnou chrbticou a predsunom hlavy. V úvode pacient pociťuje rannú stuhnutosť, ale hlavne bolesť v krížovej časti chrbtice, ktorá ho budí zo spánku, zlepšuje sa po rozcvičení, zhoršuje sa v pokoji. Ako ochorenie napreduje, presúva sa bolesť na vyššie časti chrbtice.

Napriek tomu, že prvotným miestom zápalu sú stavce a ich kĺbové spojenia, môže byť prítomná aj periférna artritída, opuch periférneho kĺbu pri jeho postihnutí zápalom, alebo aj entezitída – zápal v mieste ukotvenia šľachy do kosti. Nakoľko ankylozujúca spondylitída patrí do skupiny séronegatívnych spondyloartritíd, nie je prekvapením, že spolu s kĺbovými príznakmi sa môžu vyskytovať aj mimokĺbové príznaky ako je psoriáza kože, príznaky črevného ochorenia či bolestivý očný zápal.  

Pri diagnostike ankylozujúcej spondylitídy je nutné dôkladné odobratie rodinnej anamnézy, anamnézy charakteru bolestí, možných mimokĺbových príznakov, ako aj vyšetrenie chrbtice, periférnych kĺbov a aj kože. V krvi pacienta možno nájsť známky zápalu (zvýšenú sedimentáciu červených krviniek a aj zvýšené hodnoty C-reaktívneho proteínu (CRP)). U viac ako 90 % pacientov je prítomný HLA B 27 antigén – dedičný znak na povrchu bielych krviniek. Pri röntgenologickom vyšetrení možno dokázať zápalové zmeny v oblasti krížovo-panvového spojenia, ale neskôr možno zistiť aj kostené premostenia vo vyšších častiach chrbtice. Ak aj v úvode vzniku príznakov nie sú ešte viditeľné typické röntgenologické zmeny, včasné známky zápalu je možné dokázať magnetickou rezonanciou krížovo-panvového spojenia.

Napriek tomu, že do dnešnej doby neexistujú spôsoby úplného vyliečenia ankylozujúcej spondylitídy, sú k dispozícii rôzne možnosti výrazného spomalenia až zastavenia napredovania zápalového procesu a tým pádom aj vzniku premostení.

Medzinárodné odporúčania ASAS/EULAR (Assessment in Ankylosisng Spondylitis/European League Against Rheumatism) podčiarkujú nutnosť komplexnosti liečby, ktorá okrem medikamentóznych postupov (liekov) je založená aj na nemedikamentóznych opatreniach. Ich podstatou je rehabilitácia a aj cvičenie v domácom prostredí, ale aj výchova pacienta k správnemu postoju a polohovaniu na lôžku.

Z medikamentóznych postupov, ak nie sú prítomné kontraindikácie ich užívania, zostávajú nesteroidové antiflogistiká naďalej liekmi prvej voľby na zníženie zápalu a aj zmiernenie bolestí. Ich nežiaducimi účinkami sú možnosť vzniku žalúdočného vredu, prípadne nárast krvného tlaku či poškodenie obličiek.

V prípade prítomnosti artritíd periférnych kĺbov je možná aj systémová liečba niektorými syntetickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami (sDMARDs), prípadne aj lokálna aplikácia glukokortikoidov vo forme vnútrokĺbových injekcií.

Ak liečba nesteroidovými antiflogistikami či syntetickými chorobu modifikujúcimi antireumatickými liekmi nedokáže dostatočne tlmiť zápalový proces a príznaky ochorenia, sú k dispozícii novodobejšie liečebné postupy biologickými chorobu modifikujúcimi liekmi (bDMARDs) – biologickou liečbou.

Biologické lieky sú vyvinuté génovým bioinžinierstvom a sú to proteíny produkované živými organizmami, ktoré cielene zasahujú do biologických procesov zápalu tým, že blokujú chemické látky udržujúce zápal v oblasti kĺbov. Prvotne sa začali biologiká začiatkom 20. storočia používať v liečbe reumatoidnej artritídy, neskôr našli svoje postavenie aj v liečbe ankylozujúcej spondylitídy.

V dnešnej dobe je na Slovensku na žiadosť reumatológa po schválení zdravotnou poisťovňou pri liečbe ankylozujúcej spondylitídy k dispozícii 6 rôznych preparátov z dvoch skupín biologických liekov podľa typu chemickej látky, ktorú blokujú: 5 preparátov zo skupiny blokátorov tumor nekrotizujúciho faktoru α (TNF- α) 1 preparát zo skupiny blokátorov interleukínu 17 (IL 17) Biologické chorobu modifikujúce lieky (bDMARDs) dokážu nielen výrazne ovplyvniť zápalovú bolesť chrbta, skrátiť dĺžku rannej stuhnutosti, ale aj zmierniť únavnosť a zlepšiť kvalitu života pacienta. Tieto cielene pôsobiace lieky dokonca redukujú aj opuchy a bolestivosť periférnych kĺbov a aj mimokĺbové príznaky ako napríklad kožnú psoriázu. Nie všetky biologická sú ale rovnako účinné na akútnu prednú uveitídu a na zápalové črevné ochorenia, preto musí ošetrujúci lekár prihliadať na všetky možné mimokĺbové príznaky pri výbere vhodného biologického preparátu liečby ankylozujúcej  spondylitídy.

Až na jeden z blokátorov tumor nekrotizujúceho faktoru, ktorý sa podáva vo forme vnútrožilových infúzií (najprv raz 2 týždne, ale neskôr sa predlžuje interval na raz za 4, 6 či až 8 týždňov), sú všetky ostatné biologické lieky dostupné ako podkožné injekcie a frekvencia ich podkožného podávania závisí podľa typu účinnej látky. Pohybuje sa v rozmedzí od jedenkrát za týždeň, raz za 2 týždne až jedenkrát za mesiac. Úvodný režim je u niektorých biologík intenzívnejší, lebo má viesť k rýchlejšiemu dostaveniu sa účinku lieku. Do podkožnej aplikácie je pacient zaučený zdravotnou sestrou či lekárom a následne je schopný si podávať liečbu aj v domácom prostredí.

Prvý efekt liečby môže pociťovať väčšina pacientov už počas prvého mesiaca, ale plný účinok by sa mal dostaviť najneskôr za 3 až 6 mesiacov liečby. Naďalej ale nemožno zabúdať, že ani biologické lieky ochorenie nevyliečia, ale dokážu efektívne navodiť jeho remisiu – teda ho „uspať“. Remisia ochorenia sa  prejavuje nielen na neprítomnosti bolesti a rannej stuhnutosti, ale aj na dôkaze zmiernenia či zastavenia kostného zápalu na magnetickej rezonancii a napredovania vzniku nových kostných premostení pri röntgenologickom vyšetrení. Nakoľko ale nemožno hovoriť o samotnom vyliečení ochorenia, je liečba ankylozujúcej spondylitídy dlhodobá, niekedy aj doživotná.  

Tak ako každý liek, aj biologické lieky majú svoje nežiaduce účinky, ktoré súvisia najmä s ich mechanizmom účinku a zásahom do imunitného systému. Kým reumatológ požiada zdravotnú poisťovňu o schválenie tejto liečby, musí si byť istý, že pacient v nedávnej minulosti neprekonal alebo aktuálne netrpí závažnou infekciou, onkologickým ochorením, infekciou HIV, žltačkou B či C a tuberkulózou. Prítomnosť menovaných ochorení je kontraindikáciou zavedenia biologickej liečby, nakoľko môže zhoršovať ich priebeh a aj prognózu. Niektoré biologické lieky nie je možné indikovať ani u pacientov so srdcovým zlyhávaním.

Pri vylučovaní tuberkulózy spolupracuje reumatológ s pneumológom a jeho vyjadrenie je súčasťou žiadosti o biologickú liečbu do poisťovne. Aj následne sú v priebehu užívania biologickej liečby nutné pravidelné kontroly pneumológom a to aspoň raz rok, ak lekár neurčí inak. Dôkaz latentnej tuberkulózy (kontaktu organizmu s tuberkulóznym bacilom) či už pred zahájením alebo v priebehu liečby biologikami neznamená absolútnu kontraindikáciu zavedenia či pokračovanie biologickej liečby, ale vyžaduje si len dlhodobejšiu liečbu antituberkulotikami.

Okrem možných častejších infekcií, keď je nutné až do vyliečenia biologickú liečbu prerušiť, bývajú občas prítomné aj alergické reakcie v mieste vpichu a zriedkavo aj celkové alergické reakcie. V prípade akéhokoľvek novovzniknutého netypického príznaku (napr. horúčky, strata hmotnosti, nechutenstvo, kožné zmeny,…) alebo aj plánovanej vakcinácie, operácie a tehotenstva, musí pacient konzultovať ošetrujúceho reumatológa.

Ak jeden biologický liek nie je účinný alebo v priebehu dlhodobej liečby stratí svoju účinnosť, môže ošetrujúci lekár zvážiť zmenu na iný biologický liek. Rovnako to platí, ak sa pri biologickom lieku objavia nežiaduce udalosti, nakoľko tieto nemusia byť prítomné aj pri inom preparáte.

Netreba zabúdať, že bez adekvátnej liečby, či už nesteroidovými antiflogistikami alebo biologickými liekmi, zápalový proces má tendenciu napredovať a vzniknuté kostené premostenia stavcov, obmedzená hybnosť chrbta a jej deformita sú už nezvratné. Okrem toho dlhodobo prebiehajúci zápal v krvi vedie k predčasnému vzniku aterosklerózy, zvyšuje sa riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení a aj poškodenia obličiek zápalovým procesom.

Aj v dnešnej dobe naďalej prebieha intenzívny výskum ankylozujúcej spondylitídy a jej liečby. Skúšajú sa rôzne nové lieky, ktoré sú dostupné v tabletkovej forme, ale hlavne sa podrobnejšie skúmajú príčiny vzniku tohto zápalového reumatického ochorenia. Treba veriť, že na základe nových vedeckých objavov sa raz toto ochorenie stane nielen liečiteľným, ale aj vyliečiteľným.

—————
Téma: Newsletter Klubu Bechterevikov I Newsletter KBch 2021