> Opýtali sme sa…
Opýtali sme sa…

Rozhovor s doc. MUDr. Zdenkom Killingerom

Doc. MUDr. Zdenko Killinger, PhD. je reumatológ, internista, vedúci lekár centra pre  biologickú liečbu a osteocentra V. internej kliniky LFUK a UN Bratislava, hlavný odborník MZ SR pre reumatológiu a viceprezident Slovenskej reumatologickej  spoločnosti (SReS). V reumatologickej ambulancii pracuje už 30 rokov, no takmer 20 rokov pracoval aj ako internista na internej klinike. Práve tam mal možnosť vidieť hlavne pacientov so závažnými ochoreniami a s komplikáciami systémových reumatických ochorení. V posledných rokoch okrem práce v ambulancii vyučuje študentov medicíny. Na všetkých týchto pozíciách sa snaží intenzívne ovplyvňovať dostupnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti pre pacientov s reumatickými chorobami.

Viac ako rok žijeme zvláštnu pandemickú dobu. Ako by ste vyhodnotili zdravotnú starostlivosť o pacientov s reumatickými chorobami počas I. a II. vlny korona pandémie

Čo sa týka pandémie, tá zasiahla reumatológiu rovnako ako ostatné odbory. No naši pacienti sú predsa len špecifickejší tým, že majú vyššie riziko vzniku infekčných ochorení a to nielen z dôvodu poruchy imunitného systému, ale aj vplyvom podávanej imunosupresívnej liečby. O to skôr by sme mali aj v súlade s medzinárodnými odporúčaniami u našich pacientov s RO aktívnejšie indikovať očkovanie, ale nie len voči infekcii COVID-19, ale aj proti chrípke či pneumokokovej infekcii. SReS na svojich stránkach počas pandémie pravidelne aktualizuje všetky medzinárodné odporúčania ohľadom očkovania pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami. Každý reumatológ si ich vie pozrieť a môže sa nimi riadiť. T.č. medzinárodné odporúčania, (založené na dátach z registrov, do ktorých aktívne prispievajú aj Slovenskí reumatológovia) očkovanie plne odporúčajú. Nepreferujú žiadnu vakcínu. Publikované odporúčania sa týkajú skôr ideálneho načasovania očkovania (v období medzi dvomi podaniami biologickej liečby, najlepšie v čase nízkej aktivity ochorenia). Odporúča sa aj krátkodobé prerušenie imunosupresívnej liečby (spravidla týždeň, ak je to možné) po podaní vakcíny a aj to z dôvodu, aby sa neznížil efekt očkovania, čo sa týka intenzity a trvania ochrany pred infekciou COVID-19.

Aké miesto má podľa Vás v reumatológii telemedicína? Kedy môžeme očakávať v praxi viac telemedicíny a ako by ste ju predstavili čitateľom Informačného bulletinu LPRe SR?

V období pandémie telemedicína mala určite svoje opodstatnenie a mnohým pacientom ušetrila návštevu polikliniky. V reumatológii je diagnostika založená hlavne na anamnéze a objektívnom vyšetrení pacienta. To telemedicína úplne neumožní. Na druhej strane je však potrebné povedať, že u dispenzarizovaných pacientov vieme na základe telefonického rozhovoru pomerne dobre rozhodnúť o možnosti pokračovania v liečbe a zrealizovať predpis liekov formou e-receptu. To je možné iba za predpokladu, že pacienta lekár dobre pozná a má k dispozícii jeho aktuálne výsledky vyšetrení a potvrdí sa bezpečnosť podávanej liečby (ak to je vzhľadom na typ liečby potrebné).

Čo Vás najviac teší na Vašej práci a čo by ste odporučili mladým lekárom, ktorí stoja pred rozhodnutím výberu ďalšieho odborného smerovania?

K reumatológii, ale aj k internej medicíne, som mal veľmi blízko. Mal som možnosť pracovať na špičkovej internej klinike. Môj otec bol internista a mama pracovala ako reumatologička. Keď prišlo k rozhodnutiu, tak náš primár na internej klinike usúdil, že vo FN potrebujeme viac reumatológa ako internistu. Vtedy som sa rozhodol pre reumatológiu. Toto rozhodnutie neľutujem. Reumatológia sa od tých čias výrazne zmenila. Dnes ide o odbor s množstvom nových liekov, ktoré už dokážu nielen čiastočne potláčať bolesť, ale aj významne zlepšiť priebeh a prognózu ochorenia. Čo je najdôležitejšie, terapiou vieme zlepšiť kvalitu života našich pacientov. Reumatológia je však odbor, v ktorom je potrebné si nájsť veľa času a trpezlivosti na pacienta, keď mu chceme skutočne pomôcť. Zároveň je potrebné mať vedomosti z mnohých iných odborov medicíny, nakoľko liečime ochorenia postihujúce takmer všetky orgány. To je na reumatológii to pekné, ale zároveň ťažké. Ak sa mladí lekári rozhodujú pre reumatológiu, mali by s tým počítať.

Pacienti z regiónov Slovenska sa na LPRe SR obracajú s dotazom, prečo je málo reumatologických ambulancií a stále sú dlhé čakacie doby na termín k reumatológom, hlavne pre novodiagnostikovaných pacientov. Čo by sa s tým dalo robiť?

Dôvodov, prečo je reumatológov málo, je viacero. Určite je to náročnosť odboru a aj dĺžka predatestačnej prípravy s potrebou ročnej praxe v špecializovanom pracovisku. To sú fakty, ktoré často pri rozhodovaní zavážia. Žiaľ aj bodové ohodnotenie našej práce je vzhľadom k jej mimoriadnej časovej náročnosti (hlavne aj v porovnaní s inými odbormi) pomerne nízke. To môže tiež viacerých lekárov, ktorí ešte váhajú odradiť. Tieto problémy riešime. Podarilo sa nám aspoň čiastočne zlepšiť ohodnotenie práce reumatológa zo strany poisťovní a dokonca sme ešte pred 4 rokmi požiadali MZ SR o skrátenie prípravy v odbore o jeden rok. Požiadali sme aj o rezidenčný program pre reumatológiu. To sú všetko opatrenia, ktoré, ak sa teda prijmú, tak by mohli prispieť k zatraktívneniu tohto náročného a nedoceneného odboru. Takisto by pomohlo, ak by časť pacientov s nezápalovými ochoreniami kĺbov prebrali do svojej starostlivosti všeobecní lekári a ortopédi. Návrh na takéto prerozdelenie sme zakomponovali do nového odborného usmernenia pre diagnostiku a liečbu osteoartrózy. Takýto dokument vypracovala Slovenská reumatologická spoločnosť. Reumatológom by potom zostávalo viac priestoru pre nových pacientov, ktorí sú výrazne časovo nároční. Žiaľ aj toto prerozdelenie má úskalia, nakoľko aj všeobecných lekárov a ortopédov je nedostatok.

Reumatológia sa za ostatných 20 rokov veľmi posunula v možnostiach liečby. V čom by sa mala zdravotná starostlivosť ešte posunúť dopredu, aby zápalové reumatické ochorenia nepatrili k diagnózam, ktoré najčastejšie invalidizujú pacientov?

Ako som už spomínal za posledných cca 15 rokov sa v SR registrovalo už viac ako 10 rôznych inovatívnych liekov (biologická liečba), ktoré dokážu v porovnaní s klasickými syntetickými chorobu modifikujúcimi liekmi (ako je napr. metotrexat) lepšie potlačiť zápalovú aktivitu ochorenia u väčšieho počtu pacientov. Tieto lieky sú účinné len pre pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami a indikujú sa vtedy, ak klasické syntetické lieky nedokážu znížiť aktivitu ochorenia a ochorenie progreduje. V dostupnosti tejto inovatívnej liečby sú ešte rezervy. V SR síce nemáme žiadne limity na počty liečených pacientov (zo strany poisťovní), ako to je v niektorých krajinách, no liečba bola donedávna viazaná len na centrá, ktorých je žiaľ stále málo. Hlavne stredoslovenský a východoslovenský kraj majú len po jednom centre, čo je nielen z kapacitného, ale aj z geografického hľadiska úplne nepostačujúce. Pred dvoma rokmi sa nám podarilo uvoľniť 3 typy biologickej liečby aj mimo centier. Teraz ich môže predpísať každý reumatológ a pacient nemusí dochádzať do centier. Pred dvoma mesiacmi som z pozície hlavného odborníka podal návrh na zrušenie viazanosti pre biologickú liečbu na centrá už pre všetky registrované biologické lieky. Podľa posledných rokovaní sa zdá, že návrh bude akceptovaný. Možno od septembra 2021 by mal každý reumatológ k dispozícii biologickú liečbu, tak ako to je dnes v centrách.

Akí sú vaši pacienti, majú nejakú spoločnú črtu? S ktorými pacientmi sa Vám pracuje ľahšie, s pasívnymi alebo aktívnymi, tzv. informovanými pacientmi?

Pacienti, hlavne tí mladší, sú aj vďaka internetu, stále viac edukovaní. To by bolo síce v poriadku, no niekedy čerpajú z nesprávnych zdrojov, a potom si diskusia o ochorení a hlavne jeho liečbe vyžiada o veľa viac času, a to je žiaľ pri počte pacientov v ambulancii nezriedka problém. V reumatológii je totiž správna diagnóza založená predovšetkým na správnom zhodnotení charakteru ťažkostí, ich priebehu, ako aj zhodnotenie vplyvu mnohých provokujúcich faktorov. To je však spolu s vyšetrením všetkých kĺbov časovo veľmi náročné. Z veľkého množstva laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, ktoré dnes vieme indikovať je potrebné vedieť vybrať tie, ktoré nám skutočne pomôžu pri stanovení diagnózy resp. rozhodnutí o potrebe liečby a správne ich interpretovať. Správna diagnóza nám má len pomôcť, aby sme vedeli, čo najlepšie rozhodnúť o tom, aký typ liečby v danej fáze ochorenia pre toho ktorého pacienta s jeho rizikovým profilom (ostatné choroby a lieky) bude čo najlepší. To je však tiež proces, ktorý si vyžaduje okrem skúseností a vedomostí hlavne dostatok času.

Včasná liečba a spolupráca so svojim lekárom môže pacientom rýchlejšie priniesť menej bolestí a vyššiu kvalitu života. Často pacientom pomôže racionálne zmeniť životosprávu a  životný štýl. Čomu by sa pacient s reumatickým ochorením mal vyhýbať?

Príčinu autoimunitných ochorení stále nepoznáme. V pozadí je určite istá genetická predispozícia a vplyv prostredia. Nie je možné dať nejaký jasný návod na prevenciu. Z dlhoročnej praxe sa však zdá, že tou poslednou kvapkou, ktorá u predisponovaných osôb spustí ochorenie, je stres. Ide teda o dlhodobo neriešené, resp. neriešiteľné problémy, ktoré sa kumulujú, a potom niekedy spolu s nejakým banálnym infektom stoja za spustením autoimunitného ochorenia. Odporúčal by som preto okrem správneho životného štýlu, o ktorom sa všade veľa píše, hlavne naučiť sa správne zvládať dlhodobé stresové situácie, ktoré život prináša. Je potrebné si uvedomiť, že sa týmto stresom dnes síce vyhnúť nevieme, ale je len a len na nás, ako výrazne sa necháme danou situáciou ovplyvniť. Je to však proces, ktorý istý čas trvá a nejde to spravidla zvládnuť zo dňa na deň. Je potrebné, aby sme si ho najskôr uvedomili a začali problém spôsobujúci dlhodobý stres riešiť skôr, ako sa ozve autoimunitné ochorenie.

Ďakujem Vám za fundované odpovede a príjemný rozhovor.     

Jana Dobšovičová Černáková

—————
Téma: Osobnosti

Ďalšie články

V pondelok 27. septembra 2021 o 17.00 hod. Vás pozývame do Univerzity Reumy #14.  
Už len niekoľko dní máte na to, aby ste sa zapojili do nášho prieskumu k RA, vďaka ktorému nás bude lepšie a hlasnejšie počuť. Ďakujeme za vyplnenie do 20. 9. 2021
Už čoskoro Univerzita Reumy bude opäť pokračovať so svojimi živými vysielaniami. Pripravili sme pre vám celkom nové prednášky. Témy prednášok budú z časti inšpirované aj vašimi tipmi. Môžete nám posielať ďalšie.